Będzie długo i szczegółowo o depresji. Zróbcie sobie kawę.

Niniejszy wpis popełniłem, bo nudzi mnie już wstawianie na forum kultowego mema, obnażającego ignorancję wielu ludzi w temacie depresji i jej leczenia.

Zacznę od określenia, o czym będę przynudzać. Depresja nie ma jednej, powszechnie uznanej i niezmiennej od lat definicji. Kryteria diagnostyczne w aktualnie stosowanych na świecie klasyfikacjach schorzeń DSM i ICD różnią się, aczkolwiek nie aż tak bardzo, żeby nie można z nich było wyciągnąć pewnego wspólnego rdzenia. Powiedzmy więc, że depresja to stan długotrwałego obniżenia nastroju, powiązany z innymi aspektami utrudniającymi człowiekowi życie: obniżoną energią, problemami w skupieniu się, myślami samobójczymi, zaburzeniami snu, zaburzeniami libido, zaburzeniami odżywiania, nadużywaniem substancji psychoaktywnych, anhedonią, napięciem psychicznym/niepokojem itd. Oczywiście nie wszystkie te dodatkowe aspekty występują zawsze u każdego, natomiast nieodzownym wyznacznikiem depresji jest istotne obniżenie nastroju. Istotne - bo nie mówimy tu o smutku związanym np z rozstaniem z dziewczyną, ale takim serio czuciu się jak gówno. Musi to też być stan długotrwały, więc odpada wieczorny dół po obejrzeniu wyjątkowo poruszającego filmu.

Z czego się bierze depresja, jakie są jej przyczyny? Nad tym debatują psychologowie i psychiatrzy od bez mała stulecia i jednoznacznej odpowiedzi wciąż brak. Wydaje się, że tak jak w przypadku większości zaburzeń psychiki, rolę grają zarówno czynniki wrodzone, jak i środowiskowe, oraz kwestia, jak myślimy o otaczającym nas świecie i reagujemy na czynniki stresujące. Raczej nikt, kto miał od urodzenia świetne, pełne radości i sukcesów życie, nie zapadnie na depresję (ale czy aby na pewno? O tym dalej). Wiadomo też, z badań na zwierzętach, że depresję dość łatwo wywołać pewnymi substancjami lub odpowiednio aplikowanym stresem ("chroniczny, nieprzewidywalny stres").

Czy depresja jest realna? Czy jest to w ogóle jakieś istotne schorzenie - a może jakaś moda na "bycie smutnym" i wkręcanie sobie złego samopoczucia? W przypadku schorzeń psychiki siłą rzeczy trudne jest oddzielenie tego, co nas naprawdę trapi od tego, co nam się wydaje. Nie można też oczywiście zanegować faktu, że niektórzy (z jakichśtam powodów wizerunkowych) mogą być skłonni udawać. Natomiast doświadczenia milionów ludzi na świecie, ich rodzin, ich terapeutów mówią jednoznacznie: depresja jest bardzo realna. Dobry psycholog będzie w stanie odróżnić realną depresję od "bycia smutnym" czy też "wkręcania sobie/innym". Ostatecznym potwierdzeniem tezy, że depresja bywa bardzo realna, są samobójstwa - o czym dalej. Nikt raczej nie popełnia samobójstwa bo sobie coś wkręcił.

Istnieje interesująca hipotezą tłumacząca sens depresji - tzn fakt, że nie została ona wyeliminowana na drodze ewolucji jako niedostosowanie do środowiska. Teoria analytical rumination, opisana np tutaj, postuluje, że depresja, przynajmniej w mniej ostrych jej przebiegach, jest dostosowaniem organizmu do niesprzyjających okoliczności zewnętrznych - na przykład zmniejszenie wydatku energii na eksplorowanie otoczenia i socjalizację, kosztem zwiększenia jej wydatku na intensywne myślenie analityczne, które może być dla organizmu właściwą drogą w obliczu dużych trudności życiowych.

Czy depresja jest poważnym schorzeniem? Wydaje się, że jest schorzeniem potencjalnie bardzo poważnym. Długotrwała depresja jest czynnikiem, który prawdopodobnie przyczynił się do samobójczych śmierci szeregu bardzo znanych ludzi: Amy Winehouse, Chris Cornell, Robin Williams, czy Chester Bennington. W przypadku wielu z nich nie sposób powiedzieć jednoznacznie, czy depresja była czynnikiem grającym główną rolę, czy były to np skutki uboczne nadużywania substancji psychoaktywnych. Można jednak postawić (ryzykowną i będącą przedmiotem aktywnej debaty w środowiskach psychiatrycznych) tezę, że walenie heroiny po kablach czy chlanie gorzały w niejednym ze wspomnianych przypadków było formą kulawej autoterapii, ułomnego radzenia sobie właśnie z problemami psychicznymi.

Co dzieje się z ciałem człowieka w depresji? Następuje szereg zmian w jego funkcjonowaniu i - po dłuższym czasie - anatomii (w przypadku układu nerwowego). Przykłady (z The neurobiology of depression) :

• zmniejszenie objętości kory przedczołowej, odpowiedzialnej za pamięć (zaburzenia pamięci są częste w depresji) i planowanie działań oraz kontrolę emocji, ze zmianami metabolizmu w tym obrębie - w niektórych częściach spadek, w innych wzrost
• zmniejszenie objętości ciała migdałowatego, odpowiedzialnego za negatywne emocje, agresję i reakcje fight-or-flight (wraz z depresją nierzadko stwierdza się zaburzenia lękowe)
• zmniejszenie objętości hipokampu, odpowiedzialnego głównie za pamięć (wspomniane już zaburzenia pamięci w depresji)
• zmniejszenie objętości przedniej części kory zakrętu obręczy, odpowiedzialnej m.in. za podtrzymanie uwagi (bardzo częsty problem w depresji), kontrolę emocji i motywację (fundamentalny problem u większości pacjentów z depresją)
• wzrost poziomu kortyzolu, CRH, cytokin prozapalnych
• spadek poziomu BDNF, odpowiedzialnego za neuroprotekcję i odnowę niektórych rodzajów neuronów
• spadek aktywności serotoniny i noradrenaliny w mózgu, wraz ze zmianami w funkcjonowaniu i ekspresji odpowiednich receptorów tych neuroprzekaźników

Z punktu widzenia psychologii, im dłużej trwa depresja, tym trudniejsza jest do wyleczenia - ponieważ ma tendencję do pogłębiania się, oraz utrwalania w mózgu, na poziomie biologicznym, wyżej wspomnianych zmian, które utrudniają wyjście z tego stanu. Pozytywna informacja jest taka, że - według cały czas prowadzonych badań naukowych, które dalekie są od zakończenia - duża część zmian anatomicznych jest odwracalna.

Jak leczy się depresję? Standardowe podejścia do leczenia depresji są dwa: psychoterapia (aktualnie zalecana w nurcie poznawczo-behawioralnym - CBT) i farmakoterapia - leki antydepresyjne. Skuteczność farmakoterapii dla niektórych rodzajów leków bywa podważana, wyniki badań są w tym temacie często sprzeczne i trudne w interpretacji. Najlepszą drogą wydaje się połączenie antydepresantów z psychoterapią. Leki przeciwdepresyjne mają tą wadę, że zauważalną poprawę dają nie wcześniej, niż po 3-4 tygodniach. Niektóre z nich mają niebanalne skutki uboczne, takie jak zaburzenia erekcji/libido, czy spłycenie emocji (efekt "mania wyjebane na wszystko"). Bardzo ważne jest tutaj udanie się do psychiatry, który naprawdę zna się na rzeczy i otwarte porozmawianie z nim o tych sprawach, tak, żeby dobrał odpowiednie medykamenty. Niestety, antydepresanty nowszej generacji (np bupropion czy wortioksetyna), pozbawione części efektów ubocznych charakteryzujących starsze specyfiki, nie są w Polsce refundowane i są relatywnie drogie.

Leki i psychoterapia to nie wszystko. Doskonałe efekty zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu depresji, dają ćwiczenia fizyczne - zarówno aerobowe (bieganie, rower), jak i anaerobowe (chociażby dźwiganie ciężarów). Polecam na ten temat przeglądowy artykuł: The Benefits of Exercise for the Clinically Depressed. Co prawda mało prawdopodobne jest, że same ćwiczenia wyciągną kogoś z głębokiej depresji klinicznej, ale, niestety, równie mało prawdopodobne jest, że uda się to za pomocą samej psychoterapii czy tylko leków. Z ćwiczeniami w depresji jest jednak jeden podstawowy problem: konieczna jest do nich motywacja, której z reguły chorym osobom brakuje. Motywację mogą jednak poprawić niektóre leki - zawsze korzystne jest połączenie kilku działań w walce z tym zaburzeniem.

Z ciekawostek: istnieje hipoteza, że depresja jest w jakiejś, być może głównej mierze, objawem stanu zapalnego w mózgu. Aktywnie badane są w tym kierunku leki przeciwzapalne, takie, jak celekoksyb - zarówno, jako dodatek do standardowych leków antydepresyjnych (obiecujące wyniki daje np połączenie celekoksybu z sertraliną), jak i w formie monoterapii (chociaż tutaj wyniki są sprzeczne). Przeglądowy artykuł na ten temat: Efficacy and Safety of Anti-Inflammatory Agents for the Treatment of Major Depressive Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.

Czy to się da wyleczyć? Według statystyk, długotrwałe wyleczenie depresji wydaje się trudne. Około 50 procent pacjentów, którzy uporają się z jednym epizodem depresji w życiu, przeżywa kolejny; dla tych, którzy przeżyli dwa, prawdopodobieństwo nawrotu wzrasta do 80% (dane stąd). Tymniemniej, leczenie jest sensowne i czasem wręcz absolutnie konieczne, ponieważ może stanowić o różnicy między życiem w ciągłym cierpieniu, zakończonym samobójstwem, a okresowo nawracającą, niezbyt silną, dającą się opanować przypadłością, która nie wyklucza człowieka z normalnego życia społecznego czy zawodowego.

Co możemy z tym zrobić? Prawdopodobnie nic. Smutne, ale prawdziwe - myślę, że mało kto z czytających (łącznie z autorem) ma doświadczenie, wiedzę teoretyczną i usposobienie konieczne do pracy z pacjentami w depresji. Popieram tutaj stanowisko Marka (dzięki którego pracy włożonej w stworzenie BS możecie czytać to, co piszę): osoba z zaburzeniami psychicznymi musi sama chcieć się leczyć i musi to leczenie podjąć, jeśli problemy istotnie przeszkadzają jej w życiu. Co więcej, uważam, że możemy, jako partnerzy, czy rodzina, oczekiwać, by takie leczenie podjęła. Po pierwsze - jest to forma dbania o ważną dla nas osobę, o jej zdrowie. Po drugie - nie bagatelizujmy wpływu chorej osoby na nas samych. Nikt normalny nie chce żyć z kimś, kto nie chce się leczyć, a jego depresja się pogłębia. Zabrzmi to jak brutalna hiperbola, ale jest to smutne doświadczenie tysięcy ludzi na świecie: nikt nie chce przeżyć samobójstwa kogoś bliskiego. Proponuję więc:

• nie dawać mądrych porad, jak ktoś ma sobie radzić z depresją
• nie dokładać się do problemu, przez krytykowanie np bezsilności czy braku energii u takiej osoby
• nie bagatelizować problemu tekstami typu "inni mają gorzej" czy "oj tam oj tam, taki humorek, zaraz przejdzie"
• zachęcić do odwiedzenia specjalisty od zdrowia psychicznego - psychiatry lub psychoterapeuty o kwalifikacjach poświadczonych odpowiednim wykształceniem i doświadczeniem. W Polsce psychoterapeutą może zostać każdy; niestety, nie każdy z nich ma wykształcenie psychologiczne! Preferowany jest tytuł naukowy - min. magister - z psychologii klinicznej. Należy to sprawdzić przed wyborem lekarza.
• zaoferować ogólne wsparcie emocjonalne, jednocześnie nie dając sobie wejść na głowę z problemami drugiej osoby, których ona sama nie chce rozwiązać
• nie podważać kwalifikacji specjalistów od zdrowia psychicznego i np. przepisywanych przez nich leków czy ogólnie - stosowanych terapii. Gdybyście wiedzieli lepiej od nich, jak się zabrać za leczenie depresji, to prawdopodobnie bylibyście aktualnie zarabiającymi tony PLNów gwiazdami psychiatrii, a nie kimśtam innym, kim jesteście

Czy depresja to powód do wstydu? Co prawda dotyka nieco częściej kobiety, niż mężczyzn, ale absolutnie nie jest czymś rzadkim u nas, samców homo sapiens. Niezależnie od tego, czy uważamy ją za chorobę ciała, duszy, mózgu, psychiki, przypadłość, zaburzenie, czy jak inaczej to nazwać, depresja nie jest dowodem na to, że jesteśmy słabi, czy nie sprawdzamy się w swojej roli.

Objawem słabości jest nieleczenie depresji.

Każdy, kto pracuje nad sobą, nad swoimi problemami, zasługuje wg mnie na szacunek i wsparcie. Okazuje siłę, często będąc w sytuacji, w której tą siłę jest trudno wykrzesać.

Tytułem zakończenia, słów kilka o badaniach na zwierzętach w psychiatrii. Z oczywistych powodów etycznych trudne jest bezpośrednie zbadanie na ludziach, co powoduje depresję - raczej niełatwo by było znaleźć chętnych np do protokołu chronicznego, nieprzewidywalnego stresu - takie badanie byłoby de facto torturowaniem ubranym w szaty nauki. Nie znaczy to jednak, że takie badania nie są w pewnym ograniczonym zakresie prowadzone. Ważnym kierunkiem we współczesnej psychiatrii jest badanie wpływu sztucznego obniżenia poziomu serotoniny w mózgu na nastrój. Wbrew przewidywaniom naiwnych teorii, które postulowały bezpośredni związek między serotoniną a zaburzeniami nastroju, okazuje się, że u większości pacjentów poddanych takiej procedurze (zubożenie w serotoninę osiągane jest z reguły przez zablokowanie enzymów koniecznych do transformacji tryptofanu w ten neuroprzekaźnik, lub usunięcie tryptofanu z diety badanych osób), nie pojawiają się praktycznie żadne symptomy depresji, poza pewną nadpobudliwością i problemami ze snem. Co ciekawe, pełne objawy depresji w tych badaniach prezentują często pacjenci z historią depresji w rodzinie, co jest bardzo silnym argumentem za co najmniej częściowym wpływem czynników wrodzonych. Przegląd wyników badawczych w tym kierunku: Acute tryptophan depletion in humans: a review of theoretical, practical and ethical aspects. Warto zwrócić uwagę na wskazywane w tej publikacji zastrzeżenia co do etyczności tych badań, o czym wspominałem już wyżej. Należy też wg mnie zauważyć w związku z tym, jak ciężkim próbom poddawane są w eksperymentach związanych z depresją zwierzęta (z reguły gryzonie, ale nierzadko również naczelne). Aby nie być gołosłownym - poczytajcie np o pit of despair. Tysiące zwierząt cierpiało i będzie zapewne cierpieć, zanim nauka jako tako upora się z tematem depresji. Ocenę etyczną pozostawiam czytelnikowi, natomiast należy jednoznacznie powiedzieć, że zwierzęta są torturowane w laboratoriach z nadzieją, że zmniejszymy dzięki temu w przyszłości cierpienia ludzi.

Last, but not least: nie jestem psychiatrą ani psychologiem, nie mam w tych dziedzinach ani tytułu naukowego, ani doświadczenia klinicznego. Moja wiedza i opinie na omawiane tu tematy wynikają wyłącznie z mojego paroletniego zainteresowania funkcjonowaniem mózgu i jego zaburzeniami. W związku z tym: niniejszy wpis nie może być odbierany jako porada dotycząca zdrowia ani też opinia eksperta. Jestem również otwarty na każdą konstruktywną krytykę, do której zachęcam w komentarzach.